اطلاعات دانش‌آموز و خانواده
این فرم محرمانه است و در پرونده دانش‌آموز بایگانی می‌شود.
نام و نام خانوادگی دانش‌آموز *
نام پدر *
تاریخ تولد
شماره ملی / شماره شناسنامه
وضعیت عمومی خانواده
تعداد افراد خانوار
دست غالب
تحصیلات پدر
شغل پدر
تحصیلات مادر
شغل مادر
بیمه درمانی
سابقه بیماری‌ها
دانش‌آموز تاکنون به کدام یک از بیماری‌های زیر مبتلا شده است؟ هر مورد را که صدق می‌کند انتخاب کنید؛ اگر هیچ‌کدام، مستقیم بروید مرحله بعد.
مشکلات رفتاری
آیا دانش‌آموز به مشکلات رفتاری زیر مبتلاست؟ موارد مشاهده‌شده را انتخاب کنید.
مراقبت ویژه و محدودیت‌ها
دانش‌آموز بیماری مزمن یا نیاز به مراقبت ویژه دارد؟
سابقه حساسیت
سابقه بستری شدن در بیمارستان
سابقه مصرف دارو (بیش از ۳ ماه)
محدودیت در فعالیت ورزشی (توصیه و تأیید شده توسط پزشک)
بازبینی و تأیید
اطلاعات را بررسی کنید. با تأیید زیر، فرم به‌جای امضای ولی دانش‌آموز ثبت می‌شود.
نام و نام خانوادگی ولی دانش‌آموز *